항생제 처방의 종류와 적용 범위

<시험을 위한 요약>
-일반적으로 그람양성에는 페니실린 (~실린 계열들)
-그람음성은 아미노글리코사이드계 (~마이신 계열들)
-MRSA처럼 항생제 내성 그람양성균이면 글리코펩타이드계열 (반코마이신~)
-광범위하게는 퀴놀론(~플록사신. 주로 호기성 그람음성균 녹농균), 테트라사이클린 계열을 쓰지만 테트라는 소아, 임산부에게 조심~
-질환마다 보통 많이 쓰이는 항생제가 있으니 각각 알아두면 좋다~ (예를 들면 혐기성 복부골반계 감염에는 세팔로스포린계. 특히 3세대 cephamycin)

 

1. 항생제 개론 및 적용범위
(1)MRSA (methicillin resistant staphylococcus aureus)
->반코마이신, 클린다마이신

(2)그람 양성균->페니실린, 아목시실린, 세팔로스포린

(3)범용성(단백, dna, rna합성저해)-> 퀴놀론, 아미노글리코사이드, 테트라사이클린
범용이니까 그람양성, 음성 둘다 효과가 있음

(4)응급상황
패혈증, 세균성 뇌수막염, 심부 경부 감염증, 감염성 심내막염, 괴사성 근막염, 호중구감소를 동반한 발열
폐렴(폐침윤), 봉와직염, 신우신염(costovertebral angle쪽 압통, 발열 및 배뇨이상)

(5)봉와직염과 단독
봉와직염: 진피, 피하지방층
단독(erysipelas):표층 림프관, 진피

(6)세균성 편도선염
whitish spot, gray furry tongue

(7)임균 감염
성관계 2~5일 후 배뇨통, 요도의 하얀 분비물. 3세대 세팔로스포린

2.항생제의 작용기전과 분류
(1)페니실린계
작용기전: 세균이 세포벽을 만들기 위해 필요한 효소(PBP, penicillin binding protein)에 붙어서 세포벽 합성 억제
항균범위:그람양성구균에서 그람음성간균, 녹농균 커버까지 개발
1)천연 페니실린
-경구: penicillin V
-주사: procaine penicillin, benzathine penicillin
2)페니실린 저항
-경구:nafcillin, cloxacillin, dicloxacillin, flucloxacillin (이 4개는 경구용으로도 존재)
-주사:Methicillin, Oxacillin
3)그외.. amino기를 붙이면 ampicillin, 아목실린, carboxy기를 붙이면 carbenicillin, Urea기를 붙이면 mezlocillin, azolcillin 등

(2)세팔로스포린계 
작용기전은 페니실린과 동일하게 PBP에 붙어서 세포벽 합성 억제
황색포도알균, 사슬알균에 주요 사용하는 1세대에서 2,3세대로 갈 수록 페니실린 내성의 폐렴알균, 다수의 그람음성균을 커버하며 지역사회폐렴이나 요로감염증에 효과를 보임.
2세대의 Cephamycin은 혐기성균을 커버하며 복부골반계 감염증에 쓰임
3세대의 ceftazidime, 4세대의 cefepime은 다수의 그람음성균에 추가로 녹농균에 효과를 보임.
123 세대가 나아갈 수록 그람음성균 커버가 좋아지고 그람양성균 커버가 나빠짐
4세대는 1세대+3세대. 5세대는 MRSA 커버

(3)모노박탐계
작용기전: PBP
주로 그람음성균, 녹농균커버. 베타락탐계 항생제(일반적인 항생제라고 보면 됨) 알러지가 있을 때 대체약으로 쓰인다.
aztreonam

(4)카바페넴계
작용기전: PBP
작용 범위가 광범위함 그람양성, 음성, 녹농균, 혐기성균 등..
대신 효과가 안 듣는 균도 주목해야되는데, 
장알균, MRSA, 클라미디아, 리켓치아, 마이코플라스마, 레지오넬라, 클로스트리디움, 마이코박테리아, 코리네박테리움이 있다.
(이럼 광범위한거 맞아? ;;)

(5)글리코펩타이드계 항생제
작용기전: 세포벽 전구체의 D-Alanyl-D-Alanine에 작용
그람양성균을 주로 커버하고 MRSA, MSSA에 주로 쓰인다.
대표적인 약물로 vancomycin(반코마이신), teicoplanin이 있다.

(6)마크로글라이드계 lactone ring 14~16각형이 얘네들
작용기전: 리보솜50S 작용하여 단백질합성 억제
광범위 항생제, 세포내 세균에 항균력
유명한 Erythromycin이 있고. 주로 Azithromycin, Clarithromycin
쓰로마이신~하면 마크로글라이드계.

(7)클린다마이신
작용기전: 리보솜 50S
그람양성균, 혐기성균 커버.
신기능에 따른 용량조절이 필요 없는 것이 장점

(8)테트라사이클린계
작용기전: 리보솜30S에 작용해 aminoacyl-tRNA 합성 억제
광범위 항생제. 단 녹농균은 커버 못함.
리켓치아, Q열, vibrio vulnificus의 일차선택약
사이클린~하면 얘네들. doxycycline의 경우 여러 조직으로의 이행성이 우수하다.
8세 이하 소아, 임신부, 수유부에게는 금기

(9)옥사졸리디논 계 항생제
작용기전: 리보솜50S
그람양성균, MRSA에 주로 쓴다.

(10)아미노글리코사이드계
작용기전: 리보솜30S
추출된거에 따라 Stretomyces에서 추출되면 Mycin. Micromonospara에서 추출 되면 Micin을 붙임.
호기성그람음성균에 한정됨.
그람양성균에 의한 감염 심내막염 치료 시 병용요법으로 쓰이고 농도의존성을 가져서 한번에 최고혈중농도를 올려야함
부작용으로 신기능장애, 비가역성 청신경장애가 나타날 수 있다.

(11)플로로 퀴놀론계
작용기전: 세균의 DNA가 안정적으로 기능하기 위해 필요한 topoisomerase 효소에 작용
플록사신~하면 얘네들이다.
호기성 그람음성균과 녹농균에 쓰임. 커버 범위는 항생제마다 조금씩 다르긴함
생체이용률이 높고 반감기가 일다. 그래서 범위만 잘만 맞으면 효과가 큼.
3세대(Levofloxacin), 4세대(Trovafloxacin)부터는 그람양성균, 혐기균까지도 커버함
단점은 제산제, 철분제, 마그네슘, 아연제제와 동시투여시 흡수불량이 초래됨
중추신경계 증상, 관절 인대에 작용, 광과민성 등 부작용이 많다.

(12)니트로미다졸 (혹은 메트로니다졸)
작용기전: 산화환원 반응에 의해 metronidazole의 중간산물이 DNA 장애 유발
혐기성균 Bacteroides fragilis의 일차선택약이고 Clostridium difficile associated disease (CDAD)의 일차선택약

(13)트리메쏘프림 설파메옥사졸
대충 이름 긴 친구인데 세균의 엽산 합성을 차단한다고 보면 됨
광범위 항생제이며 진균, 원충까지도 커버 가능. 흡수가 잘 되고 조직 이행성이 좋다.
경미한 발진, 전해질 장애를 보인다.

(14)클로람페니콜
50S에 작용. 주로 장티푸스, 중증 세균감염, 눈 감염, 세균성 외이도염에 쓰인다.
현재는 몇몇 독성이 발견되어 사용이 제한되어 있다.
재생불량성 빈혈이 매우 드물게 나타나며 회색증후군도 조심해야한다. (신생아에게 과도한 비경구투여로 나타나는 혈관운동 허탈 증상)

3.항생제 처방 시 고려해야 될 것들
(1)흡수율? 단독? 원인균은? 감염부위? 알러지 과거력? 기저질환?
(2)원인병원체 추정 후 항생제 감수성 체크.
*물론 항생제 감수성이 있더라도 치료에 실패하는 경우가 있다. 
예를 들면 장티푸스균은 1세대 세팔로스포린이나 아미노글리코사이드 (마이신 계열)에 감수성을 보여도 세포질 내에서 증식하여서 치료가 잘 안 됨
(3)감염부위?
1)혈관에서 조직으로 이행하는데 장벽이 있거나
2)조직학적 구조상 항생제 침투가 불리하거나
3)감염이 진행하면서 조직학적 변화로 항생제가 침투하지 못하거나
4)조직농도에서 분비액/배설액 농도가 더 중요할 때

(4)기저질환? 나이?
1)신독성: 테트라사이클린, 설파~ 세팔로>>반코, 플록사신, 아미노글리코사이드>>>>에리스로마이신, 독시사이클린
2)나이: 퀴놀론(신중하게), 테트라사이클린(8세 미만 사용X). 설포아마이드(신생아 핵황달 초래)

(5)시간의존? 농도의존?
항생제 농도가 점파 높아져도 살균작용이 더 상승하지 않으면 길게가는 것이 중요~ 베타락탐계열이 주로 이렇고
농도에 따라 살균력도 같이 증가된다면 1일 1회 많은 양을 투여~ 주로 아미노글리코사이드

4.임상적 평가
치료 후 48~72시간 이내에 평가.
검사실에서는 CRP 감소, 백혈구 수치 호전, 소변검사 상 호전이 있는지~ 그밖에 CXR, 초음파, CT
기간은 대개 2~3주를 잡고 비임균성요도염 같은 경우는 일주일이면 낫는다. 방광염은 3일!
폐렴은 최소 3주인데 많게는 6주까지도 진행 되는 경우가 있어 경과관찰이 필요함

 

참고문헌: 대한감염학회, 항생제의 길잡이 4판(2016), 약 처방의 정석