어깨 질환 정리

어깨 질환
충돌증후군, 극상근건염, 이두근건염, 견봉하 점액낭염, 흉곽출구증후군, 유착성 관절낭염, 경추 신경 포착, 회전근개 파열, 관절순 파열, 견봉 분리, 화농성 관절낭염

양방치료: acromioplasty, bursaectomy, SS(견갑상)NB, A(axillary)NB, sub.A.bursa inj 등

<감별 포인트>
1.가동검사
2.건, 관절 or 경추 C5 (견쇄관절의 경우 C4)
건의 병변은 수동운동에 제한이 없다. C5레벨은 견부외측, 상완부

<질환 정리>
1.충돌증후군-90도 이상 거상 시 대결절과 견봉 사이에서 회전근개가 압박을 받는 질환
돌발적인 굴곡시, 굴곡 후 내회전시 주로 유발.
neer test: 엄지를 위로 가게하고 견갑골 뒤쪽 잡고 팔을 거상하여 귀에 붙이기
hawkins test: 어깨 90도 굴곡, 주관절 90도 굴곡 후 손목 위와 주관절 위를 잡고 상완골을 내회전
cross body abduction test: 팔 90도 굴곡 후 반대 어깨쪽으로 보내보기
충돌되어 손상된 조직에 침치료를 들어가서 회복시키고 견갑상완 리듬을 체크해서 정상화시켜야한다.
180도 거상했을 때 견갑골 하각이 옆면까지 오면 정상적인 움직임을 했다고 볼 수 있으나 흉곽 뒤쪽에 붙어있다면
견갑골 움직임이 제대로 이루어져있지 않다고 볼 수 있음.


2.회전근개 병증-건병증, 파열, 점액낭염. 구분 짓기는 어려움. 애매모호한 통증에서 어깨를 올리면 아픔
통증양상: 염발음, 병변쪽으로 돌아누워 못 잠, 야간통, 거상이 안됨. 경직, 위약감. 통증부위는 삼각근, acromion, clavicle, scapular, 등 다양함. 통증이 심해지는 특정 동작이 있음. 수개월 간 통증이 반복. 능동관절운동 제한. 상완골 대결절 부위 경미한 압통
정형외과 교과서에서 rotator cuff disorder는 impingement syndrome, partial thickness tear(부분층 파열), full thickness tear(전층 파열)로 나눌 수 있습니다. Full thickness tear는 보통 크기에 따라 small(~1cm), medium(1~3cm), large(3~5cm), massive tear(광범위 파열)로 나눕니다. 5cm 이상의 파열을 massive tear라고 합니다. 이렇게 나눌 경우 Complete는 없습니다
MRI상 3cm 이상 파열 - 수술 고려5cm 이상 파열 - 수술
전층파열 냅두면 근육이 말려들어가(retracted) 지방변성되어 예후가 불량함. 손상 3주내에 수술해야함(광배근건 잘라서 붙이기)
전층파열 보는 쉬운 방법은 external leg sign(환자 주관절 90도 굴곡 후 수동 외회전 시킨 다음 손을 떼본다. 만약 극하근이 끊어졌으면 통증을 호소하며 팔이 돌아옴)
***어깨 환자 오면 극상근 극하근 위약 여부 살피기. 예후 판단에 중요함.

극상근: 외전 개시, 자세 안정화
극하근: 외회전
소원근: 외회전, 내전 개시
견갑하근: 내회전, 내전 개시

외회전 저항 검사(극하근), 동통호 60~120도(견봉하, 회전근개 질환) 있는지 판별
근력검사(완전 파열 판별): drop arm, 외회전, 내회전 시켜보기. 외회전은 주관절 90도 굴곡 상태에서 시켜보고 내회전은 열중쉬어에서 팔과 등 사이 주먹 하나 정도 띄워놓은 상태 만들어놓고 등에 붙여보기

3.동결견
능동/수동운동 모두 제한. 삼각근 부착부/상완외측에 방사통.
오른손 잡이의 경우 왼쪽에 다발
외회전 외전 내회전 신전시 통증
치료를 해도 악화는 막을 수 없다고 인지시켜야함. 2~2.5년정도 치료를 해야 된다.
첫 6개월은 통증, 강직이 증가. 그 다음 6개월은 통증은 감소하나 강직이 증가. 그 뒤로는 강직이 완화됨
관절낭이 유착됨. 능,수동 ROM감소. 9개월뒤부터 ROM회복 시작. 치료를 해도 악화될 수 있음. 20개월 걸림. 당뇨기왕력 있는지 체크. 수술, saline 30cc로 뜯어내기, 스테로이드 주사. 여기서 saline, 스테로이드는 8주까지는 치료효과 있으나 장기적으로는 똑같았음.
https://goo.gl/bLDcVe
운동치료-코드만운동(핑크덤벨)+봉. 안 아픈 범위까지하나 아픈 범위까지 하나 차이는 없음.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16506872

4.SLAP
관절와순의 labrum이 이두근건 당겨지는 작용에 의해 뜯어지는 병.
오버헤드 동작을 하면 이두근건이 꼬이면서 supreior labrum 부위에 높은 장력 걸림
glenohumeral lig(sup, med, inf. 이 중 inf가 전방어깨안정성에 중요한 역할 함)
yergason test: 손등 위로가게 주관절굴곡 90도에서 내가 환자 손목 잡고, 환자보고 손목 바깥으로 돌려보라하기
compression rotate test: 눕혀놓고 주관절 90도굴곡 외회전 내회전 시켜보기
speed test: 손바닥 위로 보게 하고 어깨 굴곡90도 해놓고 하박잡고 아래로 내릴테니 저항하라고 시킴

5.견쇄관절 (AC joint)
paxino sign(견쇄관절 앞뒤로 잡고 밀어보기).
* 20-40대 (스포츠 활동을 많은 연령) 남성
* 통증 (압통, 자발통, 운동통)
* 가동역 제한 (수평내전 제한)
Cross-body adduction test: 검사자의 한손을 견쇄관절에 위치시키고, 다른 손으로 환자의 팔을 90° 거상시킨 후 반대편으로 서서히 내전시킨다. 견쇄관절의 문제가 있는 경우 견쇄관절의 쇄골 외측면과 견봉 내측면이 압박을 받으면서 불편감을 유발한다.
Rockwood 분류법 (6 types)
Type 1: 견쇄관절 또는 오구쇄골인대의 염좌.
Type 2: 견쇄인대의 파열에 의한 견쇄관절의 아탈구. 오구쇄골인대는 정상.
Type 3: 견쇄인대와 오구쇄골인대 양쪽 손상에 의한 견쇄관절의 탈구
.Type 4: 쇄골이 승모근 내로 후방 전위된 상태.
Type 5: 쇄골이 상방으로 전위되면서 견봉과 간격이 벌어짐.
Type 6: 쇄골 원위단이 오구돌기 하밤으로 전위됨.

type 1,2,3까지 침 치료. 그 위로는 수술 해야된다. 치료기간은 4주로 봉약침을 맞는 것이 좋다.

6.석회성건염
석회가 있다고 무조건 통증이 있지는 않지만, 대개 통증이 극렬. PROM에서 극렬한 통증 호소. 주로 급성기보다 흡수기일 때 통증이 심함.
스테로이드 주사 효과가 매우 좋음. 대개 주사 한방에 오십견 나았다고 하면 이 질환.
견봉하점액낭에 inj

7.액와신경 포착, 견갑사각공간
검사상 회전근개, 충돌증후군이 배제될 때. 액와신경은 액와동맥 밑에서 후방으로 이동해 뼈와 인접한 어깨관절낭을 따라 내려가다 상완골 내측에서 등쪽방향으로 진행.
액와신경은 액와/어깨관절낭부분에 감각신경을, 삼각근/소원근에 운동신경을 제공하여 지배
견갑사각공간은 극하근하각과 상완골내측연 사이의 공간

8. 상완이두근 증후군
건염, 이두근건 이탈. 전완으로 방사되는 견부 앞쪽 통증. yergason test

9.TOS 흉곽출구증후군
1) 전사각근과 중사각근이 두터워져 통로가 좁아짐
2) 경늑골(제7경추의 횡돌기)이 지나치게 길어짐
: 경늑골 증후군
3) 쇄골과 제1늑골 사이가 좁음 : 늑쇄증후군
4) 팔을 계속 들고 작업하는 사람들에게서 소흉근 문제
: 과외전 증후군
adson test, wright test

10.견봉하점액낭염
야간통, Dawbarn's test
견봉하
견봉하, 삼각근하(이렇게 두 개가 가장 多), 상완이두근, 견갑하, 오구하 등의 부위에서 점액낭 관찰
# 증상
* 통증 : 상완대결절 압통, 야간통
: 외전 및 내회전시 통증(통증인성 능동 가동 제한), 동통호 증후군(40°~120°)
○ 극상근건염과 통증부위가 비슷. 삼각근 중부, 견봉, 상완골두결절 부위 압통.
Dawbarn's test: 환자를 앉히고 검사하려는 쪽 견봉돌기 바로 밑을 압박한다. 압통이 있는지를 확인한 후 누른 상태에서 90°까지 외전시킨다. 견봉돌기 하부의 압통점은 아픈 쪽 팔을 외전하면 삼각근에 덮히게 되고 따라서 압통이 덜해진다. 이런 현상은 견봉하점액낭염을 의미한다.
견우혈을 포인트로 치료.

11.석회화건염
양방에서 주사 한방에 나았다고 하면 대개 이 질환
회전근개 파열 후 석회화건염이 온 경우는 예후가 불량함. 파열이 없으면 예후가 좋음.
* 석회화 전단계, 석회화 단계(형성기, 휴지기, 흡수기), 석회화 후단계
○ 흡수기 때 물렁물렁해지면서 저절로 없어지는데 통증이 극심함. 이후 관해됨.
# 증상
* 통증 : 견관절 전면의 돌발적인 극심한 통증(화학적 종기), 대결절부 압통, 야간통, 환측와위 불가 및 환측와위 통증
* 흡수기에 통증이 가장 심함
* 빈도 : 극상근건 >> 극하근건, 소원근건, 견갑하근건 > 상완이두근건

12.극상근 건염
견관절 자체 통증의 가장 흔한 원인. 일을 많이 해서 과사용하면 빈발. 능동운동은 힘들지만 수동운동시 ROM은 이상 없음.
극상근 건염의 변별
야간통, 70도 외전 후 능동적으로 외전시켜보라 했을 때 통증 가중
empty can test 시행

13.견관절 불안정성
# 개요
* 만성 또는 습관성 견관절 탈구
* 견관절의 외전과 외회전 상태에서 상지 굴곡 자세로 넘어질 때 발현
# 역학
* 전방탈구(90-95%)
* 관절와순 손상이 많음 (SLAP, Bankart, ALPSA, HAGL 등)
전방탈구 정복
1.침대에 엎드리게해놓고 손목에 추를 달기
혹은
손을 앞으로 해서 90도까지 견관절을 외전시킨후 천천히 외회전
혹은
주관절 90도 굴곡 후 어꺠 20도정도 굴곡후에 견관절을 천천히 외회전해서 끼운 다음 다시 돌아오기

cf)애기들 요골 탈구 시 정복법
아나토믹 자세에서 전완을 과회외시킨 후 굴곡

14.기타
견관절염, 상견갑신경포착(극상근, 극하근 위축)